Formulario de denuncia













    CONFIDENCIAL

    ACTA DE DENUNCIA DE ACOSO LABORAL, ACOSO SEXUAL Y VIOLENCIA EN EL TRABAJO.

    Denuncia anónima

    DATOS DE EL/LA DENUNCIANTE (VÍCTIMA)

    En caso de presentar una denuncia anónima, por favor omitir los datos del denunciante.
    Se recomienda presentar la denuncia individualizando al denunciante, de tal manera que se puedan adoptar todas las medidas de prevención, mitigación y corrección, considerando especialmente que la investigación será llevada a cabo de conformidad a lo dispuesto en la Ley y el presente Protocolo, garantizando los principios de no revictimización, confidencialidad, imparcialidad, entre otros.

    Nombre y apellidos

    Fecha denuncia

    Rut

    Cargo

    Medio de contacto

    Unidad/Servicio/Área/Otro

    DATOS DE EL/LA DENUNCIADO/A

    Nombre y apellidos

    Cargo

    Rut

    Unidad/Servicio/Área/Otro

    La persona que realiza la denuncia es la presunta víctima de lo denunciado.

    Si la respuesta anterior es no, registrar al denunciante en el siguiente cuadro.

    Nombre:

    Rut:

    Cargo:

    Unidad/Servicio/Área/Otro

    SITUACIONES QUE SE DENUNCIAN

    Acoso sexual

    Acoso laboral

    Violencia en el trabajo

    SOBRE LA RELACIÓN ENTRE VÍCTIMA Y DENUNCIADO/A

    Existe una relación asimétrica en que la víctima tiene dependencia directa o indirecta de el/la denunciado/a.

    Existe una relación asimétrica en que el/la denunciado/a tiene dependencia directa o indirecta de la víctima.

    Existe una relación simétrica en que el/la denunciado/a y la víctima no tienen una dependencia directa ni indirecta, pero se desempeñan en la misma área/unidad/servicio.

    Existe una relación simétrica en que el/la denunciado/a y la víctima no tienen una dependencia directa ni indirecta, y no se desempeñan en la misma área/unidad/servicio/otro.

    COMPLETAR EN CASO DE EXISTIR TESTIGOS DE LO DENUNCIADO

    Datos testigo 1:
    Nombre

    Cargo

    Unidad/Servicio/Área/Otro

    Datos testigo 2:
    Nombre

    Cargo

    Unidad/Servicio/Área/Otro

    Datos testigo 3:
    Nombre

    Cargo

    Unidad/Servicio/Área/Otro

    Datos testigo 4:
    Nombre

    Cargo

    Unidad/Servicio/Área/Otro

    RELATO DE LA SITUACIÓN O SITUACIONES QUE SE DENUNCIAN